Creio que o assunto solicitação de exames complementares por nós CD's tem de ser analisado por dois aspectos:
Primeiramente, o direito ou prerrogativa de solicitar exames: não há limitação legal para solicitarmos e obtermos quaisquer exames que tenham indicação em Odontologia e em suas especialidades. Não conheço - salvo melhor juizo - de episódios de laboratórios que tenham se recusado a atender execução de exame solicitado por CD. Culturas, HP, radiográficos e
demais imagens, desde a TC até a RNM, hematológicos, urina, fezes, qualquer exame solicitado por CD os laboratórios atendem....desde que alguém pague, evidentemente. Particular ou convênio. Os laboratórios não têm tendências suicidas. Então, não está em jogo, nesta questão, o nosso direito inalienável de solicitar e analisar os resultados de qualquer exame com razoável justificativa de uso em Odontologia. O CD está preparado para solicitar os exames adequados. O nosso grau atesta isto.

O segundo aspecto é o relacionamento dos CDs com os convênios médicos. Isto é, com um dos prováveis PAGADORES dos exames complementares. Os convênios médicos (seja de que tipos for, seguro ou plano de saúde) historicamente tentam dificultar a execução e consequentemente pagamento de exames complementares de maior custo, como é o caso da TC e da RNM. Até
recentemente (4 ou 5 anos), por exemplo, alguns convênios só liberavam TC e RNM quando solicitadas por neurologistas, vedando inclusive as solicitações de outras especialidades médicas. Hoje isto já não mais existe; apenas citei para exemplificaR uma das artimanhas (este é o termo) que os planos de saúde utilizam para diminuir custos - e aumentar o lucro, evidentemente.

Assim sendo, quando recusam liberar ao laboratório uma solicitação de exame de nossa parte, estão na realidade atingindo o bolso do paciente, que é o seu cliente, seu consumidor.

Neste ponto é que eu queria chegar em minha análise: na realidade o plano de saúde/convênio, etc não está negando o DIREITO do CD solicitar o exame. Está simplesmente negando-se a PAGAR este exame ao laboratório, em nome do paciente. Analisemos friamente a questão - na realidade, estamos de modo geral nos sentindo justamente injuriados e humilhados por estas atitudes dos convênios. Mas, legalmente não creio que possamos fazer algo. A não ser, talvez, uma ação por danos morais contra um funcionário, gerente ou dono de convênio, quando provarmos que fez observações ou tomou atitudes desairosas ou desabonadoras ao CD individualmente ou com relação à nossa profissão...

Na realidade, se não formos credenciados pelo convênio médico, não temos nenhum relacionamento com o mesmo, pensando friamente.A relação existe, na realidade, entre o pagador do exame (convênio) e o beneficiário do exame (paciente). Esta é a realidade, queiramos ou não.

Há anos praticando a buco-maxilo-facial, que por suas características de embricação, digamos assim, com a medicina, é a especialidade na qual ocorrem estes conflitos com mais frequencia, tenho enfrentado por várias vezes esta situação. Há anos, também, resolvi o problema: incentivo o PACIENTE, que na realidade é a parte interessada na relação cliente-convênio. Quando o paciente me comunica que o convênio recusou pagar-lhe o exame, explico-lhe que ele tem todo o direito de exigir, baseado na legislação (Código do Consumidor) e nos regulamentos (Portarias do CFO e do CFM), a liberação do exame.

Se a desculpa que o convênio lhe deu foi que o CD não tem o direito legal de pedir o exame, peço que obtenha esta afirmação por escrito (nunca um convênio ousou mandar por escrito... Daí a encrenca seria comigo e com minha profissão, e com certeza processarei o convênio).

Tenho vários casos (dezenas) em que o paciente retornou ao convênio ameaçando entrar na Justiça para obrigar pagamento de exames, e em todos o convênio recuou e liberou o exame. Tenho dois casos (já julgados, portanto posso contar aqui), em que pacientes meus tiveram negado o pagamento de despesas hospitalares (duas patologias cirúrgicas de ATM) pela UNIMED. Os pacientes entraram com ações, nas quais fui chamado como testemunha, e em ambas a
vitória foi do paciente: a referida Unimed teve de pagar despesas hospitalares e anestesia. Em ambos os casos, o advogado do convênio tentou desqualificar o buco-facial para as cirurgias efetuadas. Como eu fui razoalvelmente bem preparado, provei ao Juíz (com documentação) que ambas os procedimentos estavam dentro do âmbito da Odontologia. Isto bastou para convencer o Juíz que o paciente tinha direito à escolha do profissional, e que a Unimed tinha de aceitar esta escolha, mesmo não sendo cooperado (ou credenciado, seja lá o que for...).

Portanto, a minha sugestão é sempre conscientizar o paciente dos seus direitos. Incentivá-lo a não aceitar O NÃO inicial que todo convênio apresenta e brigar pelos seus direitos.

Algumas coisas aprendi neste anos todos lidando com esta encrenca:
1. quando solicito o exame complementar, não solicito especificamente ao convênio, a não ser que seja credenciado do mesmo. Por ex., não utilizo "Ao Convênio XXTalXX, Solicito exame xxxxxx para Sr.Fulano etc."

Solicito simplesmente o exame como fazemos para nossos particulares, especificando ou não o laboratório. Isto desarma o convênio, que não poderá usar o argumento de que estamos tentando burlar sua "regras", de que não somos "credenciados...". Na realidade, pedindo o exame sem expecificar convênio estamos passando ao paciente a responsabilidade de resolver o
problema de quem vai pagá-lo.

2. passo o problema para o paciente, e não "compro a briga" com o convênio. Quem tem direito e o dever de acionar o convênio é o paciente, não nós, que na realidade não temos nenhuma relação direta com o mesmo.

3. em casos de internação hospitalar, NUNCA solicite guia ao convênio. Solicite diretamente ao hospital, de maneira rotineira, a internação. Deixe o paciente resolver o problema com o convênio.
Deixo claro sempre ao paciente que ele pode tentar, se quiser, a internação e outras despesas com o convênio. Isto é problema dele com o convênio, mas que os honorários serão particulares.
Não deixamos, assim, margem para acusações (muito comuns...) de tentativa de fraude com os convênios.

Esta é a minha opinião.

Wilson Denis Martins, Curitiba